自闭症儿童社交能力泛化的解决方案——关键反应训练

ABA与PRT

应用行为分析（ABA）作为自闭症儿童干预的主要方法之一，获得了良好的效果及全世界的认同。然而，ABA训练早期要求较为明显的限制性环境，且其核心方法学回合式教学法（Discrete Trial Teaching, DTT）强调一个回合一个回合的训练，这必然容易导致自闭症儿童在某些技能在学会后泛化困难，自闭症儿童常常难以在自然情景中将学会的技能应用出来，而仅会在训练场景下刻板呈现。在这样的背景下，强调在自然情景中的行为训练方法——关键反应训练（Pivotal Response Treatment，简称PRT）便应允而成。PRT作为一种自然情景下的行为干预策略，主要通过掌握“关键”技能如动机及多重线索反应的能力以促进所有领域的最大化发展。

PRT是从ABA的回合式教学法（Discrete Trial Teaching, DTT）延伸而来。DTT是由教学者主导一切的教学方法，为自闭症儿童创造一个高度结构化的学习环境，将学习内容切割为最小的教学单位，目标在于教会儿童掌握“刺激-反应-后果”的连结原则，其泛化效果较差。不同于DTT，PRT是以儿童为主导，强调通过自然情境以及提高动机来帮助自闭症儿童习得关键性技能，进行多重线索的分辨，并融入对自然事件的反馈，引导儿童以主动方式提升能力，进而促进泛化，以应对真实的生活环境。儿童的兴趣是选择训练活动和物品的依据，激发动机的策略贯穿于PRT干预始终。

最新研究

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作为ABA方法学的补充，PRT自发展以来，在提高自闭症儿童行为泛化的方面，已经取得了不错的效果，但对于社交沟通能力的泛化是否也同样有效，研究较少。斯坦福大学的Grace W,Gengoux教授带领团队进行了一项随机对照试验，以评估一个针对自闭症儿童的沟通能力的关键反应治疗方案(PRT-P)，这一方案包括对父母进行培训和由临床医生提供指导的居家干预。

48名2 ~ 5岁的自闭症患儿随机分为PRT-P组(n = 24)和延迟治疗组(n = 24)。关键反应治疗方案共实施24周，包括12周的强化阶段（intensive phase），随后是一个额外的12周保持阶段（maintenance phase）。在强化阶段，父母每周需接受60分钟的培训，临床医生每周为自闭症儿童10小时的居家干预。在保持阶段，父母每月接受60分钟的培训，自闭症儿童每周进行5小时的居家干预。对父母进行的培训是基于一套标准的PRT教材和视频范例。通过对亲子互动的行为编码、标准化的亲子报告测量和临床医生评分来评估干预对儿童沟通能力的影响。主要评估依据是结构化的实验室观察视频（structured laboratory observation，SLO），在12周和24周是进行BOSCC打分和总的话语量的评估。另外在24周时，还会用其他一些量表进行评估。

结果显示：在24周时的总话语量，接受PRT-P治疗组显著高于DTG组；组间差异从第12周开始出现（图1）。组间差异主要是由PRT-P组的非言语提示话语显著增加引起的。在社交变化的短暂观察（BOSCC, Brief Observation of Social Communication Change）社交沟通分量表和BOSCC总分上（图2）PRT-P 组也有显著的改善。对3个时间点进行分析后发现，PRT-P组的BOSCC总分在第12周出现改善。

图1：三个时间点的ASD儿童平均总话语量

图2：三个时间点的ASD儿童BOSCC总分

在控制基线差异的情况下，在沟通发展量表中（CDI, Communicative Development Inventory）也观察到了显著差异。临床整体印象改善亚量表（CGI-S, Clinical Global Impressions Improvement subscale）在第24周时也有显著的组间差异。

学龄前语言量表（Preschool Language Scale，Fifth edition, PLS-5）、马伦早期学习量表（Mullen Scales of Early Learning，MSEL）、社交反应量表（Social Responsiveness Scale, Second Edition，SRS-2）和文兰适应行为量表第二版（Vineland Adaptive Behavior Scales, Second Edition，Vineland-II）表达性语言分量表这几个量表在统计学上没有显著差异。尽管在统计学上没有显著性差异，但效应量大小的计算表明，Vineland-II表达性语言分量表的评分说明治疗效果为中等。

睿宝对研究的分析

“从研究结果看，PRT-P在提高儿童的社会交往能力和指导家长实施PRT方面有显著效果。”睿宝专委会的揭晓锋常务理事如是说。

作为国内较早开展PRT训练的专家之一，揭晓锋理事补充表示：“PRT对自闭症儿童的行为泛化确保有着独特的效果，且非常适合家庭使用。目前还很少有PRT研究专门针对社交沟通能力的探索，本研究中将PRT的干预分为强化阶段与保持阶段，这对于一线的训练很有指导意义。如在某个社交沟通能力训练及泛化阶段，使用PRT技术，采用‘强化+保持’的模式，可能是效率较高的方式。不过还需要进行进一步的研究，以了解治疗环境、强度和持续时间的最佳组合，并确定与训练反应相关的儿童特征和家长特征。”

该文献的翻译来自睿宝团队，参考文献来自于下方文章，可点击查看原文。

文献索引：Gengoux GW, Abrams DA, Schuck R, et al. A Pivotal Response Treatment Package for Children With Autism Spectrum Disorder: An RCT. Pediatrics.2019;144(3):e20190178. doi:10.1542/peds.2019-0178